本文へスキップ


〒850-0031 長崎県長崎市桜町8番32号
TEL 095-827-1212

お申込みAPPLICATION FORM

入力フォーム

ご来店いただいて正式な契約をいただきます。弊社(長崎県長崎市)に来店可能な方のみお申し込みください。
キャッシング・フリーローンは長崎県内在住の方限定です。他県からのお申し込みには回答連絡いたしません。

※すべてご入力願います。
ご利用商品
ご希望金額 万円
お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
生年月日/性別
性別
ご住所
住所1:
住所2:
お住まい
※「その他」を選んだ場合ご記入ください
職業
※「その他」を選んだ場合ご記入ください
勤続年数:(年金受給年数、家内専業年数)
税込年収:万円
キャッシングの
他店ご利用状況
他店利用件数 他店利用額 毎月の支払額
万円 万円
※ご利用のない場合はそれぞれに「0」を入力ください。
ご希望の連絡先 ("-"は不要)

連絡ご希望日:
 →「日にち指定」を選んだ場合:

※ご連絡は、祝日等当社休業日を除く月~金曜となります。
※時間指定の有無にかかわらず、翌営業日18時までに当社より電話がない場合は、当社都合でお申込みを辞退したものとご理解ください。

ご希望の時間帯: 頃まで


ご利用案内

有限会社大蔵商事

〒850-0031
長崎市桜町8番32号

営業時間
9:00~18:00(土日祝休)
お問い合わせ
TEL 095-827-1212
   0120-271-213
E-mail askme(あっとm)o-kr.net